- Hier bent u
- Het Julius Centrum
- Afdelingen
- Huisartsgeneeskunde
- HAG Nieuwsbrief 2 2019
- Integraal Jaargesprek
Julius Centrum
Het Integraal Jaargesprek bij de Huisarts
De Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG) voeren een pilot uit waarbij iedereen ouder dan 65 jaar en in ketenzorg voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM), type 2 diabetes mellitus (T2DM) en/ of COPD een integraal jaargesprek krijgt bij de huisarts.
De zorg in de eerste lijn is voor deze ziekten vaak geprotocolleerd in zorgketens, waarbij één ziekte centraal staat. Patiënten met meerdere chronische aandoeningen belanden vaak in gescheiden zorgtrajecten, waarbij de aandoeningen vaak niet in samenhang worden behandeld. Daarnaast lijkt de huidige ketenzorg niet ingericht op de toenemende vraag naar gepersonaliseerde zorg, waarbij uitgegaan wordt van geïndividualiseerde zorg aangepast aan het perspectief en de wensen van de patiënt zelf. Bovendien is de huisarts soms maar weinig betrokken bij de ketenzorg voor chronische zieken, die nu grotendeels door de praktijkverpleegkundigen wordt uitgevoerd.
LRJG wilde daar verandering in aanbrengen door te streven naar meer gepersonaliseerde en integrale zorg voor deze patiënten door een integraal jaargesprek in te voeren. Dit is op een aantal manieren innovatief:
1. Integratie van bestaande ketenzorgprogramma’s
2. Gepersonaliseerde en op maat gesneden zorg
3. Meer zelfredzaamheid; de patiënt krijgt meer eigen regie
4. Mogelijk doelmatigere zorg; voorkomen duplicatie en onnodige belasting
De patiënt krijgt een toolkit aangeboden om het gesprek bij de huisarts voor te bereiden. Hierop staat een viertal items, te weten ‘lijf, leefstijl, welzijn en zelfzorg’, met diverse sub-items zoals fitheid, slapen, werk/ studie en levensfase. De patiënt kruist aan waar hij/ zij graag over wil spreken. Daarnaast krijgt de patiënt de uitnodiging om alvast na te denken over de volgende vragen:
1. Wat wil ik veranderen aan mijn gezondheid of behandeling?
2. Hoe zou ik dat kunnen doen?
3. Heb ik hulp daarbij nodig, zo ja welke?
De huisarts bereidt het gesprek voor door ziektespecifieke gegevens te bekijken en zo nodig te bespreken met de praktijkverpleegkundige. Tijdens het jaargesprek bepalen huisarts en patiënt samen concrete behandeldoelen voor het komende jaar, waarna samen behandelopties worden uitgestippeld en de mate van gewenste professionele ondersteuning, zoals bijvoorbeeld door een POH-GGZ, ouderenzorgprogramma, medicatiebeoordeling door de apotheker-farmacotherapeut, Advance Care Planning, ondersteuning bij een leefstijlaanpassing of minder controles per jaar.
De hypothese is dat het jaargesprek in deze vorm de regie, verantwoordelijkheid, en het zelfmanagement van de patiënt bevordert. Om goed aan te sluiten bij context en wensen van de patiënt is een meer coachende dan adviserende gespreksvoering gewenst. Dit voorjaar zijn alle LRJG huisartsen hierin geschoold. De scholing werd enthousiast ontvangen.
Inmiddels vinden de eerste jaargesprekken plaats. Zowel huisartsen als patiënten moeten wennen aan de nieuwe situatie, maar de geluiden tot nu toe zijn positief. Over een jaar gaan we evalueren wat de resultaten zijn, voordat we overgaan tot verdere uitrol en implementatie van jaargesprek en eventuele verdere integratie van de ketens. Of het een succes is, zullen we dan laten weten.
Bertien Hart
Terug naar de Nieuwsbrief
Deze website maakt gebruik van cookies
Deze website toont video’s van o.a. YouTube. Dergelijke partijen plaatsen cookies (third party cookies). Als u deze cookies niet wilt kunt u dat hier aangeven. U kunt dan geen video’s op deze website zien. Wij plaatsen zelf ook cookies om onze site te verbeteren. Deze gegevens worden niet aan derden verstrekt. Lees meer over het cookiebeleid.