Hoogleraar Klinische Epidemiologie Yolanda van der Graaf neemt afscheid van het Julius Centrum

Er gaat veel te weinig geld naar het testen van medische behandelingen in de kliniek, stelt hoogleraar klinische epidemiologie Yolanda van der Graaf. Onafhankelijk onderzoeksgeld wordt vooral besteed aan laboratoriumproeven met cellen, eiwitten en DNA. “Voordat patiënten daarvan profiteren ben je minimaal 20 jaar verder. Áls ze er al van profiteren, want hoogstens 20 procent van de klinische vooruitgang komt uit het lab.”

In haar afscheidsrede verwijst Yolanda van der Graaf naar een studie uit 2017. Hierin werd de effectiviteit van kankermedicijnen onderzocht, die door de European Medicines Agency waren goedgekeurd. Yolanda: “Van 48 kankermedicijnen die tussen 2009 en 2013 op de markt kwamen, is voor de meeste géén bewijs gevonden van enige levensverlenging of toename in kwaliteit van leven.” Het is een van de voorbeelden die ze geeft om het belang van onafhankelijk klinisch onderzoek te onderstrepen: medicijnen van de markt krijgen die niet werken. Yolanda: “Klinisch onderzoek is kostbaar, duurt lang, maar als je het overslaat, heb je daar tientallen jaren last van. En als geneesmiddelen eenmaal zijn toegelaten, verdwijnen ze zelden.”

Implantaten

Dat geldt ook voor medische hulpmiddelen zoals implantaten. In Nederland worden jaarlijks zo’n 1 miljoen implantaten in mensen geplaatst. Yolanda: “Is van al die implantaten getoetst of u er beter van wordt?” Ze geeft zelf het antwoord: “Soms.” En vervolgt: “U hoorde vast van de bekkenbodemmatjes die worden gebruikt bij een verzakking maar die soms leiden tot ondraaglijke pijn en zodanig met het weefsel vergroeien dat verwijderen onmogelijk is. Dat was echt niet gebeurd als de beroepsgroep besloten had fatsoenlijk patiëntgebonden onderzoek af te wachten. Maar ja, wie behalve de firma zou dit moeten financieren? De firma zag de noodzaak niet, omdat het niet hoefde van de regelgevers. Maar dokters blijven wel verantwoordelijk voor hun handelen en moeten ervan uit kunnen gaan dat devices getoetst zijn.”

Dat is dus niet vanzelfsprekend: toelating tot de markt betekent nog niet dat er genoeg kennis is om geneesmiddelen of medische devices – ook op de langere termijn – veilig en effectief te kunnen gebruiken. Daarvoor is klinisch oftewel patiëntgebonden onderzoek nodig. Volgens Yolanda heeft klinisch onderzoek een grote bijdrage geleverd aan de successen in de geneeskunde, bijvoorbeeld aan de toegenomen levensverwachting in Nederland.

Grote fouten

Ondanks die grote bijdrage gaat verreweg het meeste onderzoeksgeld naar fundamenteel onderzoek – laboratoriumproeven met cellen, eiwitten en DNA. “Als je weet dat op zijn hoogst zo’n 20 procent van de medische vooruitgang voor patiënten zijn oorsprong in het lab vond, maak je grote fouten als je het onafhankelijk onderzoeksgeld vrijwel uitsluitend aan fundamenteel onderzoek uitgeeft.”

Toch is dat de gangbare praktijk. Recent heeft het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, waarvan Yolanda hoofdredacteur is, onderzocht hoe de NWO (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk onderzoek) het geld van de Vernieuwingsimpuls besteedt. Dat geld is bedoeld voor talentvolle en creatieve onderzoekers om het onderzoek van hun keuze uit te voeren. In 2005, 2010 en 2015 kregen voornamelijk onderzoekers die een voorstel voor fundamenteel wetenschappelijk onderzoek hadden ingediend dit prestigieuze geld.

Vorige eeuw

“Subsidiegevers leven te vaak nog in de vorige eeuw en denken dat de wereld begint bij fundamenteel onderzoek”, stelt Yolanda. “Biomedisch onderzoek zou ten dienste moeten staan van de eindgebruikers van die kennis: patiënten en behandelaars. Nu bepalen traditionele wetenschappers de status van wetenschappelijk onderzoek en de spelregels van veel subsidiegevers.”

Hierbij speelt de zogeheten impactfactor een hoofdrol. Onderzoekers publiceren in wetenschappelijke tijdschriften. De impactfactor van een tijdschrift wordt berekend door het aantal keren dat er jaarlijks uit dat tijdschrift geciteerd wordt, te delen door het jaarlijks aantal artikelen. Hoe meer er geciteerd wordt, hoe hoger de impactfactor van het tijdschrift en hoe groter het aanzien van de onderzoekers die erin publiceren. Yolanda: “Publiceren in tijdschriften met een hoge impactfactor is een doel op zich geworden. Er is geen relatie met het klinisch belang, dus met de vraag of patiënten er baat bij hebben.”

Onderzoeksverspilling

In 2014 publiceerde de Lancet een serie over research waste oftewel onderzoeksverspilling. Yolanda: “Er werden schattingen genoemd van 85 procent en hiermee bedoelde men geenszins het onderzoek dat niet oplevert wat we ervan hoopten; zulk onderzoek is noodzakelijk om vooruitgang te boeken. Nee, het ging hier echt om onderzoek waarvan we van tevoren aan de tekentafel al konden vertellen dat het niet nodig was. Er zijn veel oorzaken aan te wijzen van verspilling, maar een van de belangrijkste is het beantwoorden van vragen die geen prioriteit hebben.”

Volgens Yolanda zouden behandelaars en patiënten meer te zeggen moeten krijgen over de onderzoeksvraag, over het onderwerp dat wetenschappers onderzoeken. Het argument dat alleen experts daarover kunnen oordelen noemt zij “onzin”. “Als je je alleen door experts en belanghebbenden laat leiden, krijg je een onrechtvaardig zorgstelsel omdat voor grote groepen patiënten helemaal niet wordt gelobbyd. We moeten veel scherper zijn in het herkennen van belangen en het benoemen daarvan. Ook het belang van de wetenschapper. Zodat we kunnen voorkomen dat we heel veel van het ene onderzoek krijgen – fundamenteel – en heel weinig van het andere – klinisch. En het feit dat we de farmaceutische industrie hard nodig hebben, ontslaat ons niet van de plicht onafhankelijk onderzoek te doen.”

Afscheidsrede Hoogleraar Klinische Epidemiologie Yolanda van der Graaf