Kwetsbare ouderen: u heeft er vast wel een aantal in uw huisartsenpraktijk. Of misschien wel een heleboel. Een gemiddelde huisartsenpraktijk heeft zo’n x% kwetsbare ouderen. Ouderen die op het punt staan om ‘om te vallen’, die veel verschillende chronische aandoeningen hebben en polyfarmacie. Die niet alleen moeite hebben om de dagelijkse activiteiten uit te voeren zoals boodschappen doen, maar ook hulp nodig hebben met hun financiën en medicatiegebruik, maar misschien ook cognitief achteruit gaan. Ouderen die gebruik maken van sociale voorzieningen en af en toe worden ingepland voor een spoedvisite.

Maar hoe kunnen we kwetsbare ouderen tijdig identificeren om te voorkomen dat deze ouderen in eens omvallen? Hoe zorgen we ervoor dat professionals uit het medisch en sociaal domein proactief en gestructureerd met elkaar samenwerken?

Deze vragen stonden centraal in het proactieve integrale ouderenzorgprogramma OM U 3.0.
Samen met de ouderen zijn organisaties uit het medisch en sociaal domein in de regio Utrecht tot één integraal ouderenzorgmodel gekomen waarbij de oudere (‘U’) centraal staat. OM U is gericht op betere zorg voor kwetsbare ouderen thuis door betere samenwerking tussen huisartsenpraktijk, wijkverpleegkundige, sociaal domein en informele zorg.

OM U 3.0 is in de periode 2017-2018 uitgevoerd waar ouderen en veel partijen intensief bij betrokken waren: Huisartsen Utrecht Stad, Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, Julius Centrum UMC Utrecht, COSBO- stad- Utrecht, Wijkverpleging (Careyn, Axioncontinu, Buurtzorg), Buurtteams, U-Centraal, Gemeente Utrecht, Zilveren Kruis en het Netwerk Utrecht Zorg voor Ouderen (NUZO). OMU 3.0 is een vervolg op eerdere OM U projecten die de afgelopen jaren uitvoerig zijn onderzocht (Bleijenberg et al, 2016, Bleijenberg et al 2017).

Om U 3.0 is in 12 van de 15 wijken geïmplementeerd, 53 huisartsenpraktijken van de HUS en LRJG en 12 Buurtteams deden mee. De kernelementen van OM U 3.0 zijn weergegeven in de Diamant (Figuur 1). Er is op stedelijk niveau en op wijkniveau een infrastructuur opgezet waarin professionals van en met elkaar leren. Om het effect van Om U te evalueren op o.a. zorgconsumptie en mate van zelfredzaamheid en welbevinden, is bestaande (routinezorg) data gebruik van huisartsenpraktijken (via Julius Huisartsen Netwerk), ziekenhuizen, en data van de gemeente Utrecht zoals WistUdata, VolksgezondheidsMonitor en WMO/PGB data gebruikt. Alle data is geanonimiseerd en op wijkniveau geanalyseerd.

De eerste resultaten zijn positief. Daar waar OM U 3.0 goed is geïmplementeerd wordt een lagere acute zorgconsumptie zoals een bezoek aan de huisartsenpost en spoedeisende hulp waargenomen. Professionals waarderen de geïntegreerde en proactieve werkwijze en de verbinding medisch sociaal domein.

Er zijn veel praktische tools ontwikkeld die te vinden zijn op de website.

Zie ook de film over Om U : https://www.youtube.com/watch?v=fCbH5xGHqEw

Nienke Bleijenberg